Отказ и нарушение сроков

Да. Заявление пишется в свободной форме на имя руководителя медицинской организации, второй экземпляр с отметкой о приёме остаётся у вас.

Что полезно знать:

— Ответ на письменное обращение дают в течение 30 дней со дня регистрации.

— Копию отказа сразу отправьте в свою страховую по номеру на полисе.

— В отказе должна быть причина. Формулировка определяет дальнейшие действия: отсутствие медицинских показаний, отсутствие свободных объёмов и неполный комплект документов — разные основания.

Дальше по письменной причине видно, куда обращаться и с чем.

Порядок рассмотрения обращений: 59-ФЗ, статья 12.

В свою страховую медицинскую организацию — номер напечатан на полисе.

Как обращаться:

— попросите соединить со страховым представителем и опишите ситуацию по датам;

— добейтесь, чтобы обращение зарегистрировали, и запишите его номер. Незарегистрированный звонок следа не оставляет.

Что полезно знать:

— Жалоба на доступность помощи и несоблюдение сроков ожидания — основание для внеплановой медико-экономической экспертизы. Жалоба на качество — основание для целевой экспертизы качества. Срок проведения каждой — месяц.

— Экспертизу можно запросить прямо в период оказания помощи, не дожидаясь её окончания.

— Если страховая не решила вопрос: письменное обращение руководителю медицинской организации, затем территориальный фонд ОМС, региональный минздрав, Росздравнадзор.

Дальше по зарегистрированному обращению проводится проверка, и её результат оформляется документом.

Контроль по ОМС: приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021, пункты 22, 23, 35, 36, 42.

Это три разных адресата с разными полномочиями, и начинать логично со страховой.

Страховая медицинская организация. Разбирает доступность, сроки и качество помощи по вашему случаю, проводит экспертизу. Телефон на полисе, обращение регистрируют.

Территориальный фонд ОМС. Контролирует работу самих страховых, проводит повторную экспертизу. Общий срок реэкспертизы — до 40 рабочих дней.

Росздравнадзор. Контролирует соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, порядков оказания помощи и критериев оценки качества. Вопросы оплаты и экспертизы по ОМС в его предмет не входят — это зона фонда и страховых организаций.

Что полезно знать:

— Письменное обращение в государственный орган рассматривают в течение 30 дней со дня регистрации; срок может быть продлён не более чем на 30 дней с уведомлением заявителя.

— Идти выше имеет смысл с бумагами: письменный ответ учреждения и результат проверки страховой.

Дальше по результатам проверки становится понятно, какое нарушение зафиксировано и что с ним делать.

Контроль по ОМС: приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: постановление Правительства России № 1048 от 29.06.2021. Порядок рассмотрения обращений: 59-ФЗ, статья 12.

Обращаться сразу: письменные обращения рассматривают до 30 дней, и отсчёт начинается с регистрации.

Порядок по возрастанию:

— заведующий отделением или руководитель медицинской организации;

— своя страховая по номеру на полисе;

— территориальный фонд ОМС или региональный минздрав.

Что полезно знать:

— Всё фиксируйте письменно: устное обращение не регистрируют и проверить его нельзя.

— Нарушение срока ожидания — основание для внеплановой экспертизы, которую проводит страховая.

— При резком ухудшении состояния это не тема жалобы: звоните 103 или 112.

Дальше по обращению проводится проверка соблюдения сроков.

Контроль по ОМС: приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021, пункт 22.

Попросить письменный отказ с указанием причины. Без него обжаловать нечего.

Порядок действий:

— письменный отказ на руки;

— звонок в свою страховую по номеру на полисе: защита прав застрахованных входит в её обязанности, страховая связывается с медицинской организацией сама;

— если не помогло — письменное обращение на имя руководителя медицинской организации, затем в территориальный фонд ОМС или региональный минздрав.

Что полезно знать:

— Полис действует на всей территории России в объёме базовой программы, а право выбора медицинской организации закреплено законом (323-ФЗ, статья 21; 326-ФЗ, статья 45 часть 1).

— Жалоба на доступность помощи — основание для внеплановой медико-экономической экспертизы, которую проводит страховая. Срок проведения — месяц.

— Устный спор на приёме следа не оставляет, письменное обращение регистрируют.

Дальше по зарегистрированному обращению страховая проводит проверку.

Контроль по ОМС: приказ Минздрава России № 231н от 19.03.2021, пункты 22 и 23.

Формулируйте письменно и по пунктам: прошу оформить направление по форме 057/у в такой-то центр для такой-то цели — консультации или госпитализации; если оформить нельзя, прошу указать причину и предусмотренный порядок дальнейших действий. Устный отказ не годится, нужен зафиксированный. С письменным отказом обращаются в свою страховую, номер на полисе.

Дальше письменный отказ или отсутствие ответа в срок — основание для обращения в страховую медицинскую организацию.

Маммография и цитологический мазок входят в диспансеризацию по возрасту: мазок — с 18 до 64 лет раз в три года, маммография — с 40 до 75 лет раз в два года. Если возраст подходит и в этом году у вас диспансеризация, исследование должны провести.

Что делать при отказе:

— Попросить письменный отказ с указанием причины. Заявление в двух экземплярах, на своём — отметка о принятии с датой.

— Позвонить в свою страховую компанию, номер на полисе. Контроль за доступностью диспансеризации — её обязанность.

Что полезно знать:

— Если маммографию или КТ молочных желёз делали в последние двенадцать месяцев, повторно в диспансеризацию её не включают. Это правило, а не отказ.

— Если что-то беспокоит, диспансеризация ни при чём: нужен приём у врача и направление на обследование по жалобе. Ждать своего года не нужно.

Дальше по обращению страховая запрашивает у поликлиники объяснение.

Взять выписку из протокола и прочитать формулировку: «показаний нет» — только одно из решений, которые комиссия может вынести по пункту 13 Порядка. Другие: направить на высокотехнологичную помощь с указанием кода вида ВМП, назначить дополнительное обследование.

Решение оформляется протоколом, и в нём должны быть рекомендации по дальнейшему наблюдению или лечению по профилю вашего заболевания. Просите выписку из протокола: без неё дальше двигаться нечем.

Куда идти с этими рекомендациями. По пункту 21 региональный минздрав обеспечивает дальнейшее оказание помощи с учётом рекомендаций комиссии в объёмах территориальной программы. То есть адрес обращения — региональный минздрав, и обращаться туда следует, приложив выписку из протокола.

Отдельная ситуация по пунктам 19 и 20: если центр утратил лицензию, вышел из системы ОМС или возникли непреодолимые обстоятельства, формируется уведомление о невозможности госпитализации с указанием других федеральных учреждений, куда можно обратиться.

Что не работает: подать тот же пакет документов повторно без изменений. Если причина в недостаточном обследовании или в неполной выписке, менять нужно именно их.

Дальше с рекомендациями из протокола обращаются в региональный минздрав.

Объём — это количество случаев лечения, которое государство оплачивает конкретному учреждению за год по конкретному профилю помощи.

Что из этого следует:

— отказ по объёмам не медицинский: показания могут быть, документы в порядке, а принять вас в этом году учреждение не может, потому что помощь сверх объёма ему не оплатят;

— объёмы распределяются на год и расходуются в течение года;

— это ограничение текущего периода.

Что спросить:

— когда формируется объём на следующий период;

— ведётся ли лист ожидания и как в него попасть;

— есть ли другие учреждения, где этот вид помощи выполняется.

Что полезно знать:

— Формулировки «нет объёмов» и «нет медицинских показаний» означают разное, и действия у них разные. Попросите письменный ответ с точной причиной.

— В стационарах ведётся лист ожидания плановой специализированной помощи, и информирование о сроках ожидания обязательно.

Дальше по письменной причине видно, ждать следующего периода или обращаться в другое учреждение.

Да, такая возможность предусмотрена порядком. Условие одно: на руках должны быть результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний.

Как это работает:

— обращение возможно по заболеваниям из перечня, который содержится в программе государственных гарантий;

— если у центра есть объёмы помощи на текущий финансовый год, он сам формирует направление и остальные документы;

— то есть роль направляющей организации центр берёт на себя.

Что полезно знать:

— Направление здесь — документ в смысле порядка направления в федеральные организации, а не учётная форма 057/у. Это разные документы, и требовать в центре «форму 057/у» в этом случае не нужно.

— Наличие объёмов центр проверяет сам, и от этого зависит, примет ли он обращение.

Дальше документы рассматривает врачебная комиссия центра, и на это установлен свой срок.

Порядок: приказ Минздрава России № 1363н от 23.12.2020, пункт 10.

Вызвать скорую: 103 или 112, с мобильного работают оба номера.

Что сказать диспетчеру:

— что есть онкологический диагноз;

— какое лечение получали и когда;

— какие препараты принимаете.

Что полезно знать:

— Держите выписку и назначения в одной папке, чтобы передать бригаде.

— Экстренная помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, отказ в ней не допускается (323-ФЗ, статья 11 часть 2). Полис при экстренном обращении предъявлять не требуется.

— Разбор отказа, жалобы и переписка с центром остаются на потом.

Дальше после стабилизации возвращаются к вопросу о плановой госпитализации.

Это подтверждение того, что вас проинформировали, а не отказ и не согласие ждать сколько угодно. Такую отметку делают, когда вы выбрали учреждение, где очередь на плановую специализированную помощь дольше срока, установленного территориальной программой (приказ Минздрава России №216н от 14.04.2025, пункт 17).

Что важно понимать:

— права выбора эта бумага вас не лишает: вы вправе выбрать организацию с большей очередью, и вам обязаны оформить направление туда;

— подписывая, вы подтверждаете только то, что срок ожидания вам назвали;

— отметка вносится в медицинскую документацию, и её копию можно запросить.

Что спросить до подписи:

— какой срок ожидания установлен территориальной программой по вашему случаю и какой назвали в выбранном учреждении;

— какие ещё организации работают по этому профилю и какие сроки у них — назвать их обязан лечащий врач (пункт 15);

— не относится ли ваш случай к срокам, установленным для подозрения на онкологическое заболевание: они отдельные и короче общих.

Если сроки называют устно и разные при каждом разговоре, попросите письменно.

Дальше по выбранному учреждению оформляют направление, а названный срок фиксируют в документации.